Istituto Allergologico Italiano

Allergia alla penicillina: etichetta spesso falsa


penicillina Molte persone che hanno presentato delle manifestazioni cutanee o respiratorie o di altri organi nel corso di un trattamento con penicillina o derivati vengono considerate tout court allergiche o intolleranti alla penicillina e derivati. La conseguenza è che essi dovranno evitare assolutamente l’assunzione di penicillina e di prodotti collegati con questo antibiotico β-lattamico e quindi utilizzare antibiotici alternativi ad ampio spettro. Questo però comporta un costo maggiore, una frequenza più alta di comparsa di resistenze agli antibiotici, più frequenti effetti collaterali e, infine un’efficacia non sempre sovrapponibile. Infatti, la penicillina e i suoi derivati β-lattamici sono tra gli antibiotici più sicuri e più efficaci. Molte reazioni di questo tipo non dipendono in realtà da allergia alla penicillina ma possono essere secondarie all’infezione in atto, a intolleranza ad altri farmaci assunti in concomitanza, a intolleranza gastrica e, infine a altre cause di allergia. Sarà quindi molto importante confermare l’allergia alla penicillina prima di escludere definitivamente questo farmaco con i suoi derivati.
Il problema è posto da un articolo apparso in questi giorni sull’autorevole giornale scientifico JAMA. In esso si dichiara che l’allergia alla penicillina è in realtà dimostrata clinicamente solo in una piccola percentuale (<5%) dei pazienti convinti di esserne affetti. Un’altra considerazione è che l'allergia alla penicillina IgE-mediata diminuisce nel tempo, dato che 80% dei pazienti diventa tollerante dopo un decennio dalla reazione. Un altro problema che si pone negli allergici alla penicillina è la limitazione dell’uso di cefalosporine per una sospetta reattività crociata tra penicillina e cefalosporine. Tuttavia, l’articolo afferma che in realtà questa evenienza si verifica solo in circa 2% dei casi.
Da queste considerazioni deriva la necessità di verificare con i test cutanei e di tolleranza la attendibilità del sospetto diagnostico di allergia alla penicillina. Per procedere va tenuto conto dei rischi che i test allergologici per la penicillina potrebbero comportare. A questo scopo, secondo l’articolo questi pazienti andrebbero classificati in tre categorie di rischio. La prima categoria è a basso rischio e corrisponde a pazienti che hanno avuto sintomi isolati non classicamente di tipo allergico, es. gastrointestinali, o prurito senza eruzione cutanea, o reazioni nel lontano passato (>10 anni) in cui la responsabilità della penicillina non è chiara e senza le caratteristiche indicative di una reazione IgE- mediata.
La seconda categoria è quella a rischio moderato, cioè di pazienti che hanno avuto orticaria o rash pruriginosi e reazioni con caratteristiche di reazioni IgE-mediate. Infine la categoria ad alto rischio è quella dei pazienti che hanno avuto reazioni gravi anafilattiche, che dimostrano test cutaneo positivo alla penicillina, che hanno reazioni ricorrenti alla penicillina o allergia a più antibiotici β-lattamici.
Gli autori consigliano di sottoporre i pazienti a basso rischio direttamente a un test di tolleranza per os con amoxicillina. I pazienti a rischio moderato vanno invece valutati preliminarmente con le cutireazioni con i metaboliti attivi della penicillina (PPL e MDM), che hanno un valore predittivo negativo superiore al 95% e che si avvicina al 100% quando combinato con il test di tolleranza orale con amoxicillina (che dovrebbe essere sempre poi fatto in caso di cutireazioni negative).
Gli autori concludono che una valutazione dell'allergia alla penicillina dovrebbe essere sempre fatta nei pazienti a rischio basso e moderato, prima di decidere di non usare penicillina o altri antibiotici β-lattamici ,dato che solo pochi di coloro che sono considerati allergici alla penicillina lo sono veramente.

Fonte: Shenoy ES, Macy E, Blumenthal KG Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review. JAMA 2019; 15: 188-199