Le allergie e intolleranze a farmaci sono molto diffuse. Le forme più frequenti sono l'allergia agli antibiotici, prima fra tutti l'allergia alla Penicillina e derivati della Penicillina (ad esempio amoxicillina, ampicillina e cefaloporine) e l'intolleranza agli analgesici e antireumatici (ad esempio aspirina, tachipirina, chetoprofene, propifenazone, ecc). Qualsiasi farmaco, però in individui predisposti alle reazioni allergiche da farmaci può sostenere una reazione allergica o da intolleranza. I sintomi più comuni consistono in manifestazioni cutanee, quali l'orticaria, l'eritema diffuso, l'angioedema (del volto, delle estremità, della lingua, del faringe, fino al pericoloso edema della glottide) oppure una difficoltà respirtoria, quale l'asma bronchiale. Le reazioni da farmaci in casi molto rari possono manifestarsi con reazioni gravissime e generalizzate a tutto l'organismo, come ad esempio avviene nella sindrome di Lyell – Stevens Johnson, che colpisce le mucose e la cute con estesa disepitelizzazione o nella Sindrome di Dress che è un eritema generalizzato febbrile con aumento degli indici infiammatori ed ipereosinofilia. Un'allergia o un'intolleranza a farmaci può manifestarsi anche con compromissione di un solo organo, come avviene nell'epatite da farmaci o nelle nefropatie allergiche da farmaci.
Gli allergologi dello IAL sono particolarmente specializzati nella diagnosi e nella risoluzione dei problemi inerenti alle reazioni da farmaci, specialmente di quelle più comuni, quali le reazioni cutanee e respiratorie da antibiotici e da antinfiammatori non steroidei. La diagnosi si basa principalmente sulla storia clinica, che è quasi sempre di per se esplicita sul farmaco responsabile della reazione. Per la diagnosi non possiamo disporre che in misura limitata delle cutireazioni e del dosaggio delle IgE specifiche per cui le Linee Guida raccomandano di cercare un farmaco alternativo, cioè non identico a quello che ha provocato la reazione ma che abbia lo stesso effetto terapeutico. Lo specialista sceglierà questo farmaco in base a caratteristiche chimiche diverse da quello responsabile della reazione e a un effetto terapeutico sovrapponibile e , una volta individuato, sottoporrà il paziente a un “Test di tolleranza con questo farmaco”. Questo si esegue in regime di MAC, cioè di Macroattività Ambulatoriale Complessa, procedura che comporta una permanenza prolungata del paziente nella struttura sotto la costante assistenza dello specialista allergologo e dell'infermiere e con la pronta disponibilità ad intervenire dell'anestesista rianimatore. Durante la permanenza in MAC al paziente viene somministrato il farmaco alternativo, partendo da una dose infinitesimale, e procedendo in ulteriori somministrazioni in cui la dose viene progressivamente aumentata fino a raggiungere la dose terapeutica. La programmazione è mirata all’utilizzo di farmaci che per quel paziente hanno una bassissima probabilità di provocare reazioni e quindi nella quasi totalità dei casi si riesce a trovare un farmaco alternativo tollerato. Se durante il test si verifica una reazione al farmaco in prova, questa comincerà a manifestarsi in forma lieve alle dosi più basse e quindi sarà prontamente curata, mentre il test sarà sospeso. In questo caso il test va ripetuto con un secondo farmaco alternativo.
Se durante la Visita Specialistica Allergologica emerge il sospetto di una reazione alla Penicillina o a farmaci collegati alla Penicillina (es. Amoxicillina o Cefalosporine) lo specialista valuta per prima cosa le caratteristiche della reazione, infatti alcuni tipi di reazioni indicano di per se, con alta probabilità che si è trattato di una genuina reazione alla penicillina, mentre altri tipi di reazioni indicano con un’alta probabilità che la reazione non era attribuibile alla penicillina.
A seguito di una reazione che si è verificata durante un trattamento con penicillina si pone quasi sempre il sospetto di Allergia alla Penicillina, anche se nella maggioranza di questi casi non vengono eseguiti dei test allergologici di conferma. E’ invece importante sottoporre ogni sospetto di allergia a penicillina ai test allergologici, dato che se quest’allergia sarà confermata si dovranno escludere dalla terapia di tutti i derivati della penicillina e delle cefalosporine e si dovrà ricorrere all’impiego di antibiotici alternativi. Questi ultimi spesso non sono dotati di una efficacia pari a quella delle penicilline e provocano maggiori effetti collaterali, tra cui l’instaurarsi di resistenze batteriche e l’origine di ceppi di germi multi-resistenti. Ne deriva l’estrema importanza di sottoporre tutti i pazienti con sospetta allergia alla penicillina ad un appropriato test diagnostico in condizioni di sicurezza e monitoraggio (MAC) per definire con precisione la diagnosi.
La necessità di eseguire questa diagnostica in regime di macroattività ad alta complessità assistenziale è dovuta al rischio che, se il soggetto ha realmente un’allergia alla penicillina, l’esecuzione dei test con penicillina e derivati possa dar luogo a delle reazioni allergiche. Le Linee Guida raccomandano quindi l’esecuzione di questi test in ambiente protetto con costante monitoraggio medico e infermieristico, la pronta disponibilità del rianimatore e la presenza del carrello di emergenza, come avviene nel MAC.
Nel sospetto di una reazione penicillina o derivati, il primo test che si esegue è un prelievo di sangue per il dosaggio delle IgE specifiche per penicillina, amoxicillina e cefalosporine. La positività del test è sufficiente a porre diagnosi di allergia alla penicillina. In caso di negatività del dosaggio delle IgE specifiche per penicillina, il paziente viene rivalutato: se la storia clinica depone per una alta probabilità che la reazione sia da attribuire a una vera allergia alla penicillina non si procede con ulteriori esami e si certifica l’allergia alla penicillina, se invece la storia clinica è dubbia e il dosaggio delle igE specifiche è risultato negativo, si eseguono, in MAC, le cutireazioni con derivati allergenici della penicillina e, se negative, si prosegue con le cutireazioni con amoxicillina (eventualmente associata ad acido clavulanico) e, se negative, si termina con dei test di tolleranza per os con amoxicillina e con una cefalosporina non cross reattiva con la penicillina. In caso di completa negatività dell’iter diagnostico si certifica che il paziente non è allergico a penicillina e derivati e a cefalosporine e che in futuro potrà assumere questi antibiotici.